Action contre la Faim contribue à transformer la planification sanitaire à Madagascar 

Une réforme majeure pour rapprocher les décisions des besoins des populations 

À Madagascar, une réforme importante est en train de changer la manière dont les priorités de santé sont définies. Portée par le Ministère de la Santé Publique avec l’appui d’Action contre la Faim (ACF) et d’Action Socio-sanitaire Organisation Secours (ASOS), cette réforme vise à faire davantage entendre la voix des acteurs locaux et des communautés dans les décisions qui concernent leur santé. L’objectif est simple : construire des plans de développement sanitaire de district (PDSD) qui répondent réellement aux besoins des territoires tout en restant alignés avec les orientations nationales. Cette évolution marque une étape importante vers des systèmes de santé plus efficaces, plus participatifs et plus proches des populations. 

La planification sanitaire consiste à définir les priorités de santé d’un territoire pour les années à venir. Elle permet d’identifier les principaux défis, de choisir les actions à mettre en œuvre et de décider comment utiliser les ressources disponibles. Ce processus est essentiel : il détermine en grande partie les services de santé qui seront proposés aux populations et les investissements qui seront réalisés. Pourtant, dans de nombreux contextes, la planification reste souvent un exercice technique mené par un nombre limité d’acteurs, laissant peu de place aux réalités locales et à la participation des communautés. 

Plus de dix ans d’engagement d’ACF pour renforcer la gouvernance locale en santé 

Depuis plus de dix ans, Action contre la Faim accompagne le renforcement des systèmes de santé à Madagascar, avec le soutien constant de l’Agence Française de Développement et en partenariat avec le Ministère de la Santé Publique et ASOS. Dans de nombreux districts sanitaires, notamment Morombe, Bétioky, Tuléar I, Tuléar II, Ambovombe et Antananarivo, les équipes ont travaillé avec les autorités sanitaires locales afin d’améliorer la gouvernance du système de santé et de renforcer les mécanismes de planification. Cette approche repose sur plusieurs principes : 

• associer les différents acteurs concernés par la santé ; 
• s’appuyer sur les données et les résultats disponibles ; 
• prendre en compte les réalités locales ; 
• garantir la cohérence avec les politiques nationales. 

L’ambition est de permettre aux décideurs locaux de mieux identifier les priorités de leur territoire et de construire collectivement des solutions adaptées. 

Faire dialoguer les priorités nationales et les réalités du terrain 

Pendant longtemps, la planification sanitaire à Madagascar a principalement suivi une logique descendante : les orientations étaient définies au niveau national puis déclinées localement. Cette organisation permettait d’assurer une cohérence des politiques de santé à l’échelle du pays. Cependant, les responsables des districts, les centres de santé, les communes et les communautés disposaient de peu d’espace pour faire remonter leurs propres priorités. La réforme actuelle cherche à mieux articuler ces deux niveaux. D’un côté, elle maintient les orientations stratégiques nationales définies dans le Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS). De l’autre, elle donne une place plus importante aux besoins identifiés localement. L’idée n’est pas d’opposer les priorités nationales et locales, mais de les faire converger afin de renforcer l’efficacité du système de santé. 

Une nouvelle politique publique pour le pays 

Cette réforme représente une évolution majeure pour le système de santé malgache. Elle introduit un nouveau modèle de planification fondé sur une approche ascendante, participative et pluriannuelle, permettant de mieux relier les besoins exprimés au niveau local aux orientations stratégiques nationales. 

Son ambition est considérable : permettre aux 119 districts sanitaires et aux 24 régions de Madagascar d’élaborer des Plans de Développement Sanitaire structurés sur cinq ans, alignés sur le Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS) tout en répondant aux réalités spécifiques de chaque territoire. 

Au-delà d’un simple exercice de planification, ces plans constituent un outil de pilotage stratégique et de dialogue avec les partenaires techniques et financiers. Ils visent à améliorer la redevabilité du système de santé envers la population, et la cohérence des investissements dans le secteur de la santé et à renforcer l’allocation des ressources en fonction des besoins prioritaires des populations. 

Quand l’expérience de terrain nourrit la politique publique 

Cette réforme ne s’est pas construite en quelques mois. Elle est l’aboutissement de plus d’une décennie d’expériences menées par Action contre la Faim et son partenaire national ASOS aux côtés des autorités sanitaires malgaches. Depuis 2015, plusieurs projets de renforcement des systèmes de santé ont permis de développer, tester et améliorer des approches de planification sanitaire dans différents districts du pays. L’originalité de cette démarche réside dans sa progression. Les outils et méthodes ont d’abord été expérimentés à petite échelle, puis évalués, ajustés, capitalisés et documentés avant d’être progressivement intégrés dans les réflexions stratégiques du Ministère de la Santé Publique. Le district de Morombe a constitué une étape décisive de ce processus. Le test grandeur nature du futur Guide national de planification sanitaire a permis de démontrer la faisabilité de l’approche et de générer des enseignements concrets pour son amélioration avant sa généralisation nationale. 

La validation officielle du Guide national et le lancement de la réforme marquent aujourd’hui le passage d’une innovation de terrain à une politique publique portée par les institutions nationales. 

Avant sa généralisation, la nouvelle approche a été testée dans le district de Morombe, dans la région Atsimo-Andrefana. L’évaluation a montré plusieurs résultats encourageants. Le processus a permis de renforcer le rôle du district dans la planification sanitaire et d’améliorer la prise en compte des besoins exprimés par les centres de santé et les communautés. Elle a aussi favorisé le développement d’une gouvernance plus collaborative et plus transparente. Enfin, il a été observé : 

• une meilleure utilisation des données pour orienter les décisions ; 
• le renforcement du dialogue entre les services de santé, les communes et les partenaires ; 
• la redynamisation d’espaces de concertation existants ; 
• une meilleure structuration du processus de planification. 

L’évaluation met cependant en évidence les contraintes financières qui restent considérables. Une part importante des activités identifiées dépend encore de financements extérieurs qui ne sont pas toujours garantis. 

Un exemple concret du rôle d’assistance technique d’ACF 

Pour Action contre la Faim, cette réforme constitue également une expérience particulièrement innovante. Traditionnellement reconnue pour ses interventions opérationnelles auprès des populations vulnérables, l’organisation a ici mobilisé une autre dimension de son expertise : l’assistance technique au service des institutions publiques. 

Cette assistance technique ne consiste pas à se substituer aux autorités sanitaires. Elle repose au contraire sur un accompagnement de long terme permettant de faire remonter les enseignements du terrain, de documenter les résultats observés, de tester des approches innovantes et d’alimenter les réflexions stratégiques nationales. 

L’expérience malgache démontre ainsi qu’une ONG peut jouer un rôle de passerelle entre les réalités vécues dans les districts sanitaires et les processus de réforme publique. En associant expertise opérationnelle, partenariat avec une organisation nationale comme ASOS et dialogue constant avec les autorités sanitaires, ACF a contribué à transformer une série d’expériences locales en un cadre méthodologique aujourd’hui adopté au niveau national. 

Un nouveau pas vers la couverture santé universelle à Madagascar 

En renforçant la qualité de la planification sanitaire, cette réforme contribue directement aux objectifs nationaux de renforcement du système de santé et à la progression vers la Couverture Santé Universelle. Elle vise à mieux coordonner les acteurs, à utiliser plus efficacement les ressources disponibles et à rapprocher les décisions des réalités vécues par les populations. Au-delà des outils de planification, la réforme affirme un principe fondamental : le district sanitaire est l’échelon où les politiques publiques se transforment concrètement en services de santé pour les citoyens. Renforcer le leadership des équipes de district constitue donc un investissement stratégique pour améliorer durablement l’accès à des services de santé de qualité pour tous.